《疏调学术论坛》从疏调气机理论治疗桥本甲状腺炎

  作者：曾璐斯

  指导：柳尧

  桥本甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种常见的自身免疫性疾病。目前发病原因尚不明确，主要是考虑遗传因素、免疫缺陷以及环境因素等共同导致的，而现代医学对于本病的治疗仍十分有限，并存在一定的副作用。

  桥本甲状腺炎在中医中属于“瘿病”范畴，也有瘿气，瘤瘿，瘿囊等别名。瘿，《说文解字》注曰：“瘿、颈瘤也”，是指生于颈两侧之袋囊状肿块，其证候较为复杂，或软或硬，或长或圆，或皮色不变，或青脉暴露，或头大蒂小，或推之不移，一般无痛痒感，若瘿过大或坚硬者则有憋气感，又称瘿瘤。早在公元前三世纪战国时期，《庄子·德充符》即有“瘿”的记载，后来在《诸病源候论》中有详实记载“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。初作与樱核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂槌槌然是也。”表明瘿病的基本症状为颈前喉结两旁结块肿大，其病因主要是由于情志内伤，饮食失调以及水土失宜所致。瘿病的病因与情志、体质、水土及无名疫毒有关，在病位上与“肝”关系最为密切，内在因素为正气不足，先天禀赋不足，情志不调，肝失疏泄，气机郁滞，推动无力，津液失布，凝而成痰成瘀，后则肝木乘脾，脾失运化，进一步加重痰湿血瘀，“痰”、“瘀”是关键致病因素，肝脾为此病的中心，气机郁滞贯穿了疾病的始终。

  在《诸病源候论》中提到瘿病的病机，“瘿病者，是气结所成。”气结即气滞，但我认为这个气结可以从两个方面来理解，一方面是气的升降出入失常，另一方面是忧恚之气，即情志的影响。这就提示我们可以把“气结”作为切入口，运用疏调气机的方法来治疗桥本甲状腺炎。气机的升降出入、情志的影响均与肝密切相关，其实也就是说肝主疏泄的生理功能。肝主疏泄，最早见于元代医学家朱震亨的《格物余论—阳有余阴不足论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝气的疏泄作用是指肝气能疏调全身气机，使全身脏腑经络之气通畅无阻，进而促进精、血、津液的运行输布，脾胃之气的升降以及情志的舒畅等。桥本甲状腺炎的病位在肝，肝气的疏泄功能，对于甲状腺功能的恢复和稳定具有重要意义。

  大多桥本甲状腺炎的患者多有情志忿郁之病因，“肝恶郁喜条达”，日久累积超越了人生理及心理适应及调节能力，从而伤及肝脏，情志不畅而发病。肝郁乘脾，脾伤则气结，津液无以运，则气滞、痰凝、血瘀交阻颈前，而成此疾。痰湿的形成与肝郁脾虚密切相关，肝主疏泄，脾主运，肝疏泄不及，致脾胃功能减弱，而形成机体代谢减低。脾位于中焦，主“食物运化及水液的运行”，生成和运转津液，脾的运化赖于肝的疏泄。脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降，则气机升降有序，津液上下各走其道，机体机能可正常运转。若郁怒伤肝，疏泄渎职，则脾运无权，而见木克脾土之证。木乘脾土，脾气被伤，脾胃气机失于升降，进而影响津液代谢，停留积聚，痰湿顺势而生。

  国医 ** 张震倡导疏调气机应为中医药内治 ** 之一，强调“欲求临床疗效的提高，无忘对患者气机之疏调”，宜在维护肝的正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾，以“一体两翼”之法保持人体气机的条畅运行，使体内气血阴阳得以协调与平衡，利于病体恢复生理常态，而非单纯疏肝解郁。我们可以将肝脾作为此病的发病中心，肝脾同治，运用疏调气机汤在临床上治疗桥本甲状腺炎。疏调气机汤方组成：

  柴胡 10g，香附 10g，郁金 10g，

  丹参 10g，川芎 10g，枳实 10g，

  白芍 12g，白术 10g，茯苓 10g，

  山药 20g，仙灵脾 15g，薄荷 6g，

  甘草 6g。

  以柴胡疏肝解郁，调气血为君药。香附疏解肝郁的同时长于通畅人体气血郁滞；郁金善入气分而导滞，此香附郁金二者合用以增强柴胡之疏肝解郁作用。仙灵脾药性缓而不燥，为温补肾阳之妙品。白术作为补脾益气要药，补而不滞，功以健脾燥湿利水，白术与仙灵脾相伍可在一定程度上调护先后天之根本，更为全面的疏调。丹参活血祛瘀，清心除烦之用。川芎活血祛瘀，行气解郁。枳壳长于破气除积，宽中消胀，与柴胡配伍则形成升降枢纽，以调畅气机。白芍敛阴、平抑肝阳之用；利用甘草相合配伍，取酸甘化阴以缓肝急。茯苓性平甘淡，补脾又渗湿，补而不峻，利而不猛达标本同兼。茯苓、白芍二味相伍补益正气。方中白术、茯苓、丹参、枳壳、川芎为佐药。薄荷行气开郁，可加强疏调气机之功。甘草补脾益气又通走十二经。故与薄荷同为使药。以上药物相互配伍，散收同方，速缓相和。相宜得当，配合精良，有疏肝、调气、畅血兼健脾之功。此方使气机升降恢复正常，升降有度，脏腑气机调畅，以恢复甲状腺的正常活动。